Bulletin d'adhésion
BULLETIN D’ADHESION
Je, soussigné(e)
Nom : ……………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Code postal : …………… Commune :……………………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………
N° téléphone fixe :………………………………. N° téléphone portable :………………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….…
Contrat mutuelle santé : Groupama Autre (préciser) : ……............................
Retraité(e) d’une OPA ou entreprise AGRO, (préciser laquelle) :……………………………………
Désire adhérer à INITIATIV’RETRAITE 15
ADHESION COUPLE (coordonnées conjoint(e))
Nom : ……………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Code postal : …………… Commune :…………………………………………………………………………….
Date de naissance :………………………………
N° téléphone fixe :………………………………. N° téléphone portable :…………………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….……
Contrat mutuelle santé : Groupama : Autre (préciser) : ………………………………
Désire adhérer à INITIATIV’RETRAITE 15
Montant de la cotisation annuelle : 18€ par personne.
Chèque à établir à l’ordre de INITIATIV’ RETRAITE 15
Retourner le bulletin ci-joint, complété et signé, accompagné du règlement à :
Martine BOULAT 14 chemin de Labattude 15130 SANSAC DE MARMIESSE
Date : ……………………….. Signature,