BULLETIN D’ADHESION 

Je, soussigné(e)

 Nom : ……………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Code postal :   ……………              Commune :……………………………………………………………………………

Date de naissance :……………………………… 

N° téléphone fixe :……………………………….  N° téléphone portable :………………………………………

Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….…

Désire adhérer à INITIATIV’RETRAITE 15

ADHESION COUPLE (coordonnées conjoint(e))

 Nom : ……………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Code postal :   ……………             Commune :…………………………………………………………………………….

Date de naissance :……………………………… 

N° téléphone fixe :……………………………….  N° téléphone portable :…………………………………………

Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….……

Désire adhérer à INITIATIV’RETRAITE 15

Montant de la cotisation annuelle : 20€ par personne.

Chèque à établir à l’ordre de INITIATIV’ RETRAITE 15

Retourner le bulletin ci-joint, complété et signé, accompagné du règlement à :

Martine BOULAT   14 chemin de Labattude  15130 SANSAC DE MARMIESSE

Date : ………………………..                                    Signature,